在遙遠的TPA星球上,成為迦美人許久的Peter已經是一位資深的神經科醫師,累積了許多t-PA的成功經驗,信心滿滿要造福更多梗塞型中風的病人。話說某週日晚七點十分接獲聖樹醫院急診醫師的辮子心電感應,「病人六十多歲,下午六點二十五分因腦中風昏迷轉送來我院」,再仔細詢問,「ICU沒床!」腦中想到「病人才60多歲,或許t-PA可以幫幫他」,趕快把飯扒光,往醫院前進,就此踩進一段令人心痛的歷程。
病人是61歲男性,當天下午突然在家族樹下暈倒。根據轉送單記載,病發應是下午六點二十五分左右,現在才九點,怎麼算都在三個小時內。到急診室時發現,病人左側偏癱,神智尚清,CT未有出血狀況,加上年紀並未超過八十歲,應是很適合 t-PA治療。而病人的太太提供的病史,只知道在家族樹洞醫院定期追蹤,過往病史可能有高血壓、心臟病、糖尿病及肝病。而當時實驗室數據為血小板110,000、PT=12.9、PTT=28.5、INR=1.30、GOT=21、GPT=24、血糖值為140,根據t-PA篩選表評估,有些病史不明(如是否有嚴重肝病),因此要不要施打t-PA在Peter心中不斷掙扎。再三檢視病患之實驗室數據均屬正常範圍,體重76公斤,依0.9mg/Kg計算t-PA之劑量應是68.4mg,考慮到有些病史不明,故Peter改成1瓶tPA50mg,除以體重平均是0.65mg/Kg,God bless him and Peter! 在取得病人女兒的同意書之後,九點十六分依照標準流程先打bolus dose,剩下之劑量再以injection pump處理,麻煩ICU加床觀察。好啦!可以打包回家共享天倫之樂了。於是向ICU值班醫師交班之後,Peter就放心地回家了。 晚安!明天見 ~~~~~~~ 隔日一早,ICU住院醫師就回報,凌晨病人因腦出血而緊急作開顱手術取出血塊。Peter極感震驚:怎麼會是這樣?雖然簽同意書時已向病人家屬說明腦出血機率增加,但是治療產生副作用,Peter心中總是遺憾。 後來Peter在家屬拿來的藥物中發現warfarin,但還好PT INR正常,還站得住腳。不過過往病史逐漸清晰,得知病人有慢性C型肝炎、肝硬化,且病人病發時間應是下午六點以前,而非轉送單記載的六點二十五分,因此算算可能是病發三小時又二十分鐘後才施打t-PA。真相逐漸清楚以後,Peter的心情也逐漸下沉。在內部檢討時,Peter又發現急診醫師在Peter抵達前已依照一般腦梗塞處理原則給病人吃了三顆aspirin (100mg),當時並未告知Peter。 病人不幸在3日後過世。團結的迦美人家屬要求影印病歷、且對醫院的處置加以質疑與指責。面對病人的家屬,Peter心中頗有「我不殺伯仁,伯仁卻因我而死」的感覺。「如果」ICU沒床,Peter不堅持加床;「如果」Peter心中有所遲疑,病史不明確就不打;「如果」辮子心電感應突然壞了,「如果」…;就像病人的家屬說的,「早知道這個針這麼厲害,我們就不打了!」但…可能嗎? 事情終會過去,但經驗必須記取,在此處有些想法:
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